Хирургические способы лечения недержания мочи у женщин.

Одним из самых сложных и распространенных патологических процессов в современной урогинекологии является возникающее при напряжении недержание мочи у женщин. Ежегодно примерно 25% представительниц прекрасной половины человечества обращаются к гинекологу или урологу с жалобами на непроизвольное мочеиспускание при физических нагрузках. Наиболее часто такой патологией старадают женщины трудоспособного возраста. Выбор метода лечения зависит от того, какой у пациентки тип недержания мочи. В 1988 году учеными J.C. Blaivas и Ed. McGuire была разработана классификация, которую в дальнейшем только дополняли, но не изменяли. Такую классификацию рекомендовал к использованию международный союз по удержанию мочи.
Международная классификация:
Недержание мочи типа В — дно мочевого пузыря в состоянии покоя расположено выше симфиза. В положении стоя и при кашле совершается дислокация мочевого пузыря, а также уретры и ее незначительный поворот. Если раскрывается его шейка, моча самовольно не выделяется.
Тип 1
Дно мочевого пузыря в состоянии покоя выше симфиза. При воздействии напряжения его дно опускается на 1 см, а в случае раскрытия уретры и шейки мочевого пузыря начинает непроизвольно выделяться моча. Цистоцеле в основном отсутствует.
Тип 2а
Дно мочевого пузыря в состоянии покоя расположено на уровне симфиза (верхний край). В результате кашля мочевой пузырь и уретра значительно опущены ниже лонного соединения. Если широко раскрыта уретра, начинает непроизвольно выделяться моча. Обнаруживается цистоцеле.
Тип 2б
Дно мочевого пузыря в состоянии покоя располагается ниже, чем симфиз. Во время кашля сильно опускаются как мочевой пузырь, так и уретра и наблюдается выраженное непроизвольное мочеиспускание. Есть цистоцеле.
Тип 3
Дно мочевого пузыря в спокойном состоянии пациентки расположено выше по сравнению с верхним краем симфиза. В покое, при отсутствии сокращений детрузора, открыты проксимальная уретра и шейка мочевого пузыря. Моча начинает непроизвольно выделяться в результате небольшого повышения внутримихурного давления. Наступает недержание мочи в результате потери анатомического строения пузырно-уретрального заднего угла.
Из этой классификации видно, что при недержании мочи 0, 1 или 2 типов при напряжении смещается нормальный уретровезикальный сегмент и проксимальная часть мочеиспускательного канала, в результате чего развивается цистоцеле.
У пациенток, которые страдают 1 и 2 типом недержания мочи, основная цель оперативного лечения заключается в востановлении измененных соотношений через перемещение и фиксацию уретровезикального сегмента в анатомическое положение.
3 тип недержания мочи характеризуется тем, что шейка мочевого пузыря и уретра не функционируют больше, как сфинктер, их чаще всего представляют рубцово-измененный уретровезикальный сегмент и ригидная трубка. В случае 3 типа недержания мочи пациентки нуждаются в формировании дополнительной опоры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также созданию условий для пассивного удержания мочи через компрессию уретры, так как у таких женщин полностью утрачена функция сфинктера.
Для хирургического лечения недержания мочи предложено большое количество различных методик. Оценка их эффективности значительно отличается в работах различных авторов, обусловлено такими факторами:
• Разнообразием до подхода в отборе пациенток;
• Отличием в методике наблюдения и выборе диагностических критериев, методологических приемов (разные опросники, классификации, уродинамические исследования, дневники мочеиспускания и др.);
• Разностью в промежутке между временем выполнения операции и контрольным исследованием.
Именно из-за этого и различные данные об эффективности, рецидивы и осложнения оперативного лечения.
Разные авторы расходятся в мысли о том, что можно считать положительным результатом оперативного лечения: полное удержание мочи, относительное или любое улучшение состояния пациенток.
Выбор способа оперативного вмешательства базируется на точной диагностике типа недержания мочи. Лечение зависит от степени выраженности недостаточности сфинктера (3 тип) и гипермобильности уретры (1 и 2 тип). Сложилось так, что при недержании мочи 1 и 2 типов укрепляется шейка мочевого пузыря, а при 3 типе проводится пубовагинальний слинг. Конечно же, выполнение слинговых операций возможно при стрессовом недержании мочи, которое связанно с гипермобильностью уретры, это особенно касается недержания мочи 2 типа.
Всем женщинам, которые страдают стрессовым недержанием мочи с пролапсом гениталий или без него, а также неспособностью тазового дна, необходимо проводить хирургическую коррекцию этих нарушений. На сегодняшний день мы имеем три группы операций, используемых при стрессовых недержаниях мочи. Выбор метода оперативного лечения должен учитывать также наличие генитального пролапса, необходимость проведения реконструкции тазового дна.
Впервые оперативное вмешательство с целью коррекции недержания мочи предложил еще в 1875 году Рутенберг. Суть операции заключалась в зашивании наружного зева уретры и формировании надлобкового мочепузырного свища. С тех пор хирурги разработали и модифицировали больше 200 разных операций.
1. Одной из первых операций, которая и до настоящего времени успешно используется для лечения стрессового недержания мочи, была передняя кольпорафия, описанная Келли в 1913 году. Основной задачей ее является смещение вверх мочевого пузыря (репозиция или транспозиция) и закрепление уретровезикального сегмента. Эффективность операции по данным разных авторов от 31 до 70%. Эта операция проста в техническом исполнении, наиболее распространенная, но и с большим количеством рецидивов (до 34%). Данное оперативное вмешательство является адекватным только для небольшого количества женщин пожилого и старческого возраста с опущением передней стенки влагалища и стрессовом недержании мочи при тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии. Не удовлетворяя врачей, отдаленные результаты оперативного лечения, и как следствие, ограничения в использовании данного метода способствуют возникновению различных модификаций базовой операции.
2. Вторая группа операций относится к так называемым уретроцистоцервикопексий.
Одним из наиболее распространенных вариантов уретропексии является операция, предложенная Маршаллом — Марчетти — Крантц (в 1949 году). Она заключается в закреплении лобково-пузырьных связок, удерживающих в нормальном положении уретру и шейку мочевого пузыря, путем подшивания периуретральнои фасции к задней части симфиза. При этой методике случаются рецидивы в 23-38% случаев.
В 1961 году Берч описал свою модификацию операции ММК: использование куперовой связки вместо надкостницы лобковой кости для исключения возможного осложнения — остеомиелита и получения более безопасной точки фиксации уретровагинального сегмента.
В 1976 году Танага дополнил операцию Берча удалением жировой клетчатки латеральнее уретры и шейки мочевого пузыря, стимулируя тем самым фиброзирование и фиксацию к задней стенке груди.
Операция Маршалла — Марчетти — Крантц удачная в 60% наблюдений в сроке от 1 до 15 лет, кольпосуспензия за Берчем — 80% наблюдений в сроке от 1 до 9 лет.
На сегодняшний день используется лапароскопический доступ к уретровезикального сегмента. В 1991 году Шуслер, а чуть позже Лиу предложили лапароскопический доступ для позадулонной кольпопексии, успешных результатов достигнуто в 95% случаев. При использовании лапароскопического доступа бывает меньше осложнений, таких как грыжи, повреждения мочевого пузыря, диспареунии. Цель основных вариантов уретроцистоцервикопексии – восстановление нормального положения уретровезикального сегмента. Они могут быть выполненны у женщин с недержанием мочи 1 и 2 типов, когда возникает необходимость переместить в прежнее анатомическое положение неизмененный сфинктерный аппарат – шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру. Очевидно, что такие операции не ликвидируют пролапс гениталий и цистоцеле.
C.S. losif назвал серьезными осложнениями формирования цистоцеле и урогенитального пролапса у пациенток, которым проводилась операция Берча. У 26% женщин после такого вмешательства наблюдались осложнения. Автор считает, что они возникли в результате изменения анатомических взаимоотношений матки, влагалища и мочевого пузыря после операции. До операции необходимо тщательное исследование больных с целью выявления у них генитального пролапса, так как чтобы восстановить нарушенную анатомию промежности и органов малого таза, необходим еще один этап операции. Некоторые авторы (Кан, Радзинский) рекомендуют производить реконструкцию тазового дна при каждом вмешательстве, которое связанно с недержанием мочи, дополняя их кольпоперинеолеваторопластикой.
3. В последние годы становятся особо популярными так называемые малоинвазивные вмешательства, целью которых является коррекция стрессового недержания мочи. Такие операции имеют ряд преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами. К ним относят операцию, которую разработал шведский гинеколог U. Ulmsten — TVT-методику, имплантацию микробаллонов и парауретральное введение колагена, лапароскопические вмешательства, средство для косной фиксации уретровезикального сегмента.
При недержании мочи 3 типа целесообразно выполнение различных модификаций так называемых слинговых операций, цель которых – ликвидировать недостаточность сфинктера мочевого пузыря. Подобные оперативные вмешательства способствуют удлинению уретры, уменьшению угла наклона уретры к симфизу при одновременном поднятии шейки мочевого пузыря, коррекции заднего пузырно-уретрального угла.
Слинговые операции. В 1995 году швейцарские врачи Петрос и Ульмстен для лечения стрессового недержания мочи разработали и впервые выполнили оригинальную операцию с использованием свободной синтетической петли (TVT — tension — free vaginal tape). Такая методика стала широко распространенной из-за высокой эффективности, малоинвазивности и доступной техники выполнения, а также безопасности (осложнения случаются в 1% случаев) и возможности использования с другими операциями, корректирующими пролапс, даже в амбулаторных условиях. Суть такого оперативного вмешательства заключается в проведении синтетической (проленовой) ленты под уретрой, которая без дополнительной фиксации за счет своей шероховатой поверхности плотно закрепляется в тканях. Длительность такой операции до 30 минут, выполняют ее под местным обезболиванием. Один из факторов, который обеспечивает эффективность данного оперативного вмешательства, является расположение под средней уретральной частью имплантационной ленты, что образует механизм, дополняющий поддерживающую способность лобково-уретральной связки. На сегодняшний день нет данных о возможности отторжения имплантата. Лента в тканях инкапсулируется, не теряя при этом своей силы.
Показания для оперативного вмешательства:
1. Недержание мочи, которое возникает у женщин при напряжении, являющимся результатом недостаточности внутреннего сфинктера или гипермобильности уретры.
Слинговые операции противопоказаны при беременности, воспалительных процессах женских половых органов, опухолевых поражениях или передраковых состояниях эпителия шейки матки. Нельзя оперировать пациенток, которые проходят курс лечения антикоагулянтами.
Меры безопасности:
• Необходимо предупредить пациентку, что при возможной беременности симптомы недержания мочи способны возобновиться. Так как нет клинических наблюдений о проведении родов после слинговых операций, то беременным нужно рекомендовать родоразрешение путем кесарева сечения.
• После слинговой операции может возникать нестабильность детрузора.
В среднем у 86 % женщин после такой операции отсутствуют симптомы недержания мочи. Операция не теряет свою эффективность уже в течение 3-6 лет. Такой феномен имеет название «долгосрочный положительный эффект».
К наиболее частым осложнениям операции TVT можно отнести формирование ретрофимфизарной гематомы, перфорацию мочевого пузыря, повреждение обтураторного нерва, послеоперационную детрузию, тромбоз тазовых вен. Еще одним существенным осложнением является избыточная обструкция нижних мочевых путей, которая встречается у 5% пациенток. В 8% случаев бывает неврит обтураторного нерва.
Сегодня операция TVT – наиболее универсальная среди множества существующих методов, которые используются для коррекции стрессового недержания мочи. Это позволяет отнести ее к золотому стандарту лечения данной проблемы. Поэтому на сегодняшний день применение свободной синтетической ленты для борьбы с недержанием мочи у женщин достаточно широко распространено и продолжает развиваться. Любой из методов хирургического недержания мочи в результате напряжения необходимо сочетать с корректирующей операцией тазового дна.
Развитие слинговых операций пошло в направлении TVT secu r system, TVT — TVT -О (за последние десять лет – минимальная инвазия при высокой и стабильной эффективности — 97%).
Таким образом, учитывая множество хирургических вмешательств, которые направленны на коррекцию стрессового недержания мочи, нужно отметить, что вид операции необходимо подбирать по строгим показаниям и в зависимости от клинической ситуации.
В современном хирургическом лечении стрессового недержания мочи есть четкая тенденция минимализировать оперативные вмешательства, сократить объем хирургических травм, длительность операции, достичь хороших функциональных результатов и быстрой социальной реабилитации. В наше время избавиться от проявлений недержания мочи – это объективная реальность для большинства пациенток.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *