Возможности снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки.

Миома матки – наиболее часто встречающееся доброкачественное образование женских половых органов, которому посвящено много статей, диссертаций и монографий. Это не должно никого удивлять, так как данная проблема не только важна для гинекологии, как специальности медицины, а также для социальных аспектов в жизни каждой женщины.
Раньше считали, что миома наблюдалась около 25% женщин после 30 лет, то согласно последних масштабных аутопсических исследований, при которых интервал среза становил 2 мм, можно говорить о возможности распространения данной патологии до 80 % среди женщин репродуктивного возраста. Средний возраст больных, которые при миоме матки подверглись гистерэктомии, составляет 40±3,4 года больше чем 90% случаев. До наших дней вопрос о взаимосвязи миомы матки с бесплодием является предметом многих дискуссий, но у 20 % женщин, которые страдают бесплодием, миома матки – это единственная гинекологическая патология.
Для лечения пациенток с миомой матки используется широкий спектр хирургических и терапевтических методов. Среди других методов достаточно прочное положение занимает хирургических подход. Выбирая метод хирургического лечения гинекологических пациенток, необходимо обязательно учитывать такие факторы, как соматический статус, возраст женщины, состояние ее репродуктивной и менструальной функции. Современная оперативная гинекология предпочитает максимально бережное отношение к матке.
Многие клиницисты отмечают, что выполнение органосберегающих операций важно не только для сохранения детородной функции, а также исходного «качества» жизни женщины. А радикальные операции – матки и надвлагалищная ампутация — лишают пациентку ее специфических функций (генеративной и менструальной), вызывая значительные изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, при этом усугубляя уже имеющуюся в организме патологию и даже при сохранении яичников способствуя формированию постгистерэктомического синдрома даже при сохранении яичников в результате их равноценного кровоснабжения восходящей ветвью маточной артерии и яичниковой артерией, которые пересекаются при проведении гистерэктомии.
Раньше после проведения консервативной миомэктомии частота осложнений была очень высокой. Часто развивались в раннем послеорепационном периоде кровотечения, последствия значительной интраоперационной кровопотери, гнойно-септические состояния. Большой объем кровопотери при проведении консервативной миомэктомии часто встречается и в наше время.
Из-за кровотечения возникает диспропорция между емкостью сосудистого русла и уменьшенным ОЦК. Сначала это проявляется нарушением со стороны системного кровообращения, а далее появляются микроциркуляторные расстройства, в результате чего возникают ферментативные сдвиги, протеолиз и прогрессирующая дезорганизация метаболизма.
В том случае, если кровопотеря становит 500-700 мл (10 % объема циркулирующей крови), за счет повышения тонуса вен происходит компенсация. При этом существенно не изменяются артериальный тонус, перфузия тканей и частота сердечных сокращений. Если кровопотеря превышает эти величины, развивается значительная гиповолемия. Для того чтобы поддержать гемодинамику, в работу включаются механизмы компенсации: происходит повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличивается выброс альдостерона, катехоламинов, глюкокортикоидов, антидиуретического гормона, АКТГ, активизируется работа ренин-гипертензивной системы. Эти механизмы способствуют учащению сердечной деятельности, спазму периферических сосудов, задержке выделения жидкости и переходу ее из тканей в кровеносное русло.
Значительный объем итраоперационного кровотечения, потеря крови при котором составляет 1800-2500 мл (больше 35% ОЦК), способствует углублению расстройства микроциркуляции и истощению механизмов компенсации за счет выхода в интерстициальное пространство жидкой части крови, в результате чего происходит ее сгущение, резко замедливается кровоток, а это вызывает стаз крови в системе микроциркуляции и нарушение процессов свертывания с тромбообразованием.
Массивную интраоперационную кровопотерю, возникающую при консервативной миомэктомии, тяжело преодолеть в процессе операции и после нее, особенно если в матке есть узлы крупные, с варикозно расширенными сосудами, а также много узлов. Несмотря на давно существующие известные рекомендации, которые касаются особенностей проведения разрезов при удалении узлов, не всегда возможно преодолеть кровопотерю. До наших дней это осложнение нивелируется путем своевременных трансфузий компонентов донорской крови, кристаллоидных и коллоидных растворов. Переливание крови или ее компонентов необходимо рассматривать, как трансплантацию чужеродной ткани реципиенту, из-за чего существует высокий риск развития гемотрансфузионных реакций и осложненийразной степени тяжести. Альтернатива трансфузии крови донора при значительной кровопотере – аутотрансфузия, которая позволяет избежать многих осложнений донорской гемотрансфузии. Это, в первую очередь, перенос гематогенной инфекции. Но аутотрансфузия не решает кардинально проблему возможных осложнений в послеоперационном периоде.
Целью настоящего исследования является усовершенствование и внедрение в клиническую практику методов снижения кровопотери при органосохраняющих операциях по поводу миомы матки.
Мы проанализировали результаты оперативного лечения 164 пациенток с миомой матки, возраст которых от 24 до 55 лет. Большее число из них 72 женщины (44, 09 %) беспокоили длительные и/или обильные менструации, боли в пояснице и внизу живота ноющего или тянущего характера, быструю утомляемость, слабость. Дальнейшее обследование таких больных выявляло постгеморрагическую железодефицитную анемию (в периферической крови гемоглобин снижался до 90 г/л и более). При этом снижался не только гемоглобин, а также в зависимости от выраженности патологии, эритроциты, цветовой показатель, уровень сывороточного железа и гематокрит. При этом пациентки нуждались в тщательной передоперационной подготовке, которая направлялась на излечение анемии. У 57 женщин (34, 57%) наблюдались схваткообразные боли в животе и нарушения менструации. А у 35 женщин (21, 34%) не возникали какие-либо жалобы, а миому матки диагностировали во время профилактического осмотра.
Всем пациенткам с миомой матки были произведены органосохраняющие операции. При этом у 95 женщин выполнялась традиционная консервативная миомэктомия, а у 69 использовались разные методы снижения кровопотери. Техника проведения миомэктомии во всех случаях существенно не отличалась. Она определялась размерами узлов и особенностями локализации миомы. При гистологическом изучении препаратов, которые были удалены при операции, была обнаружена лейомиома во всех случаях.
Далее все пациентки разделились на 6 групп.
Первая группа – это те 95 женщин, которым производилась традиционная консервативная миомэктомия. При этом во время операции было удалено от 2 до 6 миоматозных узлов, их диаметр становил от 2 до 8 см. Объем общей кровопотери становил от 400 до 1500 мл. Интраоперационная гемотрансфузия проводилась в 22 случаях.
Во вторую группу были включены 23 женщины, которые на начальном этапе лечения, на протяжении 6 месяцев, получали курс адьювантного лечения с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (а–ГнРг). Некоторые авторы считали, что смысл такой передоперационной подготовки заключался в том, что за это время происходило уменьшение в размере миомы матки (в основном с 4 по 6 месяц использования адъювантной терапии). Через уменьшение просвета артерий, гипертрофии их слоя мышц кровоснабжение матки изменяется, а это способствует более легкому вылущиванию узлов, а также снижению объема итраоперационной кровопотери. Диаметр миоматозных узлов в этой группе составляет от 3, 2 до 5 см, объем общей кровопотери во время оперативного вмешательства от 350 до 800 мл. Гемотрансфузию приходилось проводить в 7 случаях.
Третью группу составили 10 больных миомой матки, которые за 1 час до начала операции принимали мизопростол в дозе 400 мкг, который способствовал увеличению частоты и силы сокращений миометрия. Удаленные миоматозные узлы имели размеры от 2, 5 до 8 см, а кровопотеря в процессе операции составляла 300-1000 мл.
К четвертой группе отнесли 14 женщин, которым в миоматозные узлы, диаметр которых становил 8-11 см, интраоперационно вводили адреналин, предварительно разведенный на физиологическом растворе (1:100) с сосудосуживающей целью для уменьшения кровопотери. Объем общей кровопотери – 400-800 мл.
Пятую группу составили 7 пациенток, которым предварительно, в других лечебных заведениях, выполнялась односторонняя эмболизация маточных артерий, а также с рецидивом болезни. Цель эмболизации – полная окклюзия сосудов миоматозных узлов, достичь этого можно только при билатеральном введении эмболизата. Как эмболизирующие вещества использовали частицы поливинил алкоголя, диаметр которых от 300 до 500 микрон. Эмболизат, который вводился в ветви правой и левой маточных артерий, продвигаясь с током крови, закрывал просвет капилляров и концевых артериол миомы матки. В результате этого прекращался кровоток по извитым, тонким сосудам и появлялся ретроградный ток крови в подвздошную внутреннюю артерию.
Кровоток в артериях матки оставался медленным, а в их нормальных миометральных ветках сохраняется проходимость. Корректная двухсторонняя эмболизация маточных артерий способствует асептическому некрозу, дегидратации и гиалинозу миоматозных узлов, ткань миометрия при этом почти не страдает.
Наблюдения показали, что при рецидивах в результате некачественно проведенной односторонней эмболизации в основном левой маточной артерии в других медицинских учреждениях, удаляли множественные, от 6 до 12 миоматозных узлов, их диаметр становил 10-60 мм, объем общей кровопотери при этом 600-800 мл.
И еще одна, шестая группа, в которую включили 16 больных, которым проводили временный интраоперационный комплексный гемостаз при помощи управляемой компрессии основных маточных сосудов. Для этого использовали петлю, накидка которой позволяла регулировать уровень компрессии в маточных артериях (восходящие ветви), а также атравматические петли с целью вазокомпрессии в процессе операции веток яичниковых артерий.
В пяти случаях провелось удаление конгломератов миоматозных узлов: диаметр наибольшего – 150 мм, в остальных случаях удаленные узлы имели диаметр от 1 до 9, 5 см. Общая кровопотеря при этом – 150-600 мл.
Проводя сравнительный анализ объема интраопераионной кровопотери при разных способах гемостаза в процессе консервативной миомэктомии, лучшие результаты были зафиксированны в той группе, где осуществлялась управляемая вазокомпрессия маточных и яичниковых артерий.
Таким образом, первоначальные результаты свидетельствуют о возможном значительном снижении объема кровопотери при консервативной миомэктомии на фоне использования превентивного комплексного интраоперационного гемстаза при временной вазокомпрессии и вазоконстрикции. Это позволит в дальнейшем оптимизировать пластическо-реконструктивные операции у пациенток с миомой матки, сократить послеоперационные осложнения и избежать объемных гемотрансфузий.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *